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Specifica rilevanza ha poi la fase di compilazione del registro clinico, che deve per sua caratteristica rappresentare un documento storico simultaneo. Essa, perciò, va compilata in pendenza di ricovero – eccetto il caso delle note concernenti una potenziale morte - e ogni informazione in esso inclusa deve essere ricopiata simultaneamente all’episodio riprodottosi.

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Naturalmente, la simultaneità non può essere considerata in senso inflessibile, ma tenendo conto dei limiti di tempo obbligatori come per esempio l’equa durata di valutazione clinica, l’osservanza dei parametri temporali nell’annotazione degli episodi e l’ampliamento in pendenza di ricovero.

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Concludendo, per correttezza di forma si chiarisce l’essenziale precisazione nella cartella clinica della giorno e dell’ora di ogni singolo controllo, l’indicazione del nominativo insieme alla sottoscrizione del sanitario che lo ha effettuato, l’indicazione dell’anamnesi, la comprensibilità della grafia e la presenza di determinate accortezze nel caso in cui sono stati corretti degli errori materiali.

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La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è stata costituita con Decreto ministeriale della Sanità del 28 dicembre 1991. Fino ad allora la scheda di dimissioni consisteva in un semplice avviso inoltrato al medico curante, c.d. lettera di dimissione; poi, in data 17 giugno 1992, sono state stabilite le Linee Guida per la redazione, la codificazione e la gestione della medesima.

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In virtù di siffatta disposizione la scheda di dimissione ospedaliera si caratterizza come una riproduzione riepilogativa della cartella clinica con lo scopo di ottenere informazioni, economiche e di qualità di alcune delle notizie presenti nella medesima cartella. Tutte le notizie presenti nella scheda possono essere distinte in tre sottocategorie, in base all’andamento ospedaliero in cui, di norma, si ottengono e sono identificate per rapidità con codici numerici.

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Notizie da ricavare quando il paziente viene ricoverato nella struttura sanitaria: Denominazione della struttura in cui viene ricoverato;  Numero della scheda,  Nominativo del paziente, Sesso,) Nascita, Comune in cui è nato, Stato civile, Residenza, Cittadinanza, Codice sanitario personale, Regione di appartenenza, Distretto sanitario locale di iscrizione, Regime di ricovero, Giorno del ricovero, Orario del ricovero, Reparto di accettazione, Onere del ricovero, Provenienza del malato; (19) Tipologia di ricovero, Motivazioni del ricovero, Traumatismi o intossicazioni, se si tratta di ricovero in day-h0spital: ragioni del ricovero.

Notizie da ricavare durante la degenza:  trasferimenti interni alla struttura

Notizie da rilevare quando viene dimesso:  Reparto di dimissione, Area funzionale di dimissione, Giorno di dimissione o decesso, Tipo di dimissione, Riscontro autoptico, Diagnosi della dimissione, Malattie simultanee o complicazioni della patologia principale, Operazione chirurgica principale o parto, Altre terapie o trattamenti, Se si tratta di ricovero in day-hospital: numero di giorni. In qualsiasi circostanza, la dimissione del paziente dalla struttura sanitaria rappresenta il momento in cui devono essere acquisite completamente tutte le notizie che sono previste dal D.M. 28 dicembre 1992. Siffatta raccolta di tutte le notizie non ancora elencate nella SDO deve essere eseguita dal sanitario presente nel reparto di dimissione, che al momento del ricovero ha svolto le mansioni di medico curante nei riguardi del paziente. Lo stesso sanitario deve sottoscrivere la SDO.

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